EK I :MÜŞTERİ/SON KULLANICI   BEYANNAMESİ

 

………………………................adresinde faaliyette bulunan…………………….adlı firmam  Sağlık Bakanlığı  İlaç ve Eczacılık Genel Müdürlüğü’nden alınan ……………….  tarih ve ……………..sayılı uluslararası ithalat permisi/ yurt içi permisine istinaden ithal edilmiş olan ve/veya .......................................isimli firma tarafından üretilen;………………..(ton,kg) miktarda ................................................GTİP’li ve ...........................................isimli maddeyi    sadece..................................................................................................................................................

amaçlar için kullanılmak üzere ......................................................adresinde bulunan ………………………..............................isimli firmadan  aldım. 

Yukarıda belirtilen maddenin yeniden satılması durumunda veya bir başka müşteriye verilmesi durumunda malı alacak kişinin de aynı belgeyi dolduracağını  ve söz konusu kontrole tabi kimyasal maddenin yasa dışı uyuşturucu ve/ veya psikotrop madde imalinde kullanılmayacağını taahhüt ederim.

 

 

 

 

Bu formda verilen bilgilerin doğruluğunu kabul ve beyan ederim.                TARİH:..........

 

Yetkilinin Adı-Soyadı :..........................

Görevi :..................................................

Firma Kaşesi ve Yetkilinin İmzası :.......

Yanlış bilgi verilmesi suç teşkil edeceğinden kanuni takibat başlar.